Кт пневмония

· Экстракорпоральная мембранная оксигенация:
Крайне тяжелые случаи острой ДН при тяжелой ВП могут потребовать проведения экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) . ЭКМО должна проводиться в отделениях и центрах, имеющих опыт использования данной технологии.

Медикаментозное лечение

Антибактериальная терапия тяжелой ВП:
У госпитализированных пациентов с ВП используются амоксициллины, ингибиторзащищенные аминопенициллины, цефалоспорины III,V генерации, макролиды, респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) как в виде моно-, так и комбинированной терапии.
При более тяжелом течении пневмонии (у пациентов в ОАРИТ), а также при не эффективности вышеуказанных групп антимикробных препаратов, возможно назначение следующих групп антибиотиков: карбапенемы, оксазолидиноны.

Среди карбапенемов для лечения ВП применяется эртапенем. По активности в отношении большинства грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов он сходен с имипенемом* и меропенемом, но не обладает значимой активностью в отношении P.aeruginosa и Acinetobacter spp., что является важным преимуществом при ВП.
Эртапенем не активен в отношении «атипичных» возбудителей (M.pneumoniae, C.pneumoniae, Legionellaspp.).

Оксазолидинон с доказанной антипневмококковой активностью — линезолид. Преимущества препарата: высокая активность в отношении полирезистентных грамположительных микроорганизмов, включая ПРП, метициллинорезистентный S.aureus.

Амоксициллин/клавуланат (амоксициллин/сульбактам), макролиды, фторхинолоны могут использоваться в виде ступенчатой терапии ВП у госпитализированных пациентов.

Системную антибактериальную терапию тяжелой ВП целесообразно начинать в как можно более короткие сроки с момента постановки диагноза; задержка с введением первой дозы АМП на 4 ч и более (при развитии септического шока на 1 ч и более) ухудшает прогноз .

Стартовая АБТ тяжелой ВП предполагает внутривенное введение АМП . В дальнейшем по мере клинической стабилизации возможен перевод пациента на пероральный прием АМП в рамках концепции ступенчатой терапии.

Выбор режима эмпирической АМТ ТВП зависит от наличия факторов риска инфицирования P.aeruginosa, предполагаемой/документированной аспирации, клинических и/или эпидемиологических данных, свидетельствующих об инфицировании вирусами гриппа.

У лиц без факторов риска инфицирования P.aeruginosa и аспирации препаратами выбора являются амоксициллин/клавуланат; цефалоспорины III поколения без антисинегнойной активности или эртапенем в комбинации с макролидом для внутривенного введения . Альтернативным режимом является комбинация моксифлоксацина или левофлоксацина с цефалоспорином III поколения без антисинегнойной активности или цефтаролин .

При тяжелой ВП показано преимущество комбинации антистрептококкового цефалоспорина III поколения с макролидом, по сравнению с монотерапией этими антибиотиками .

При наличии факторов риска инфицирования P.aeruginosa препаратами выбора являются β-лактамные АМП с антисинегнойной активностью (пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем*) в сочетании ципрофлоксацином или левофлоксацином в высокой дозе ; возможно назначение β-лактама с антисинегнойной активностью в комбинации с аминогликозидами II-III поколения и макролидами, либо респираторными фторхинолонами .

При документированной/предполагаемой аспирации препаратами выбора являются ингибиторозащищенные β-лактамы, карбапенемы, либо комбинация цефалоспорина III поколения без антисинегнойной активности с клиндамицином .

При риске MRSA к любой терапии добавить линезолид или ванкомицин .

У пациентов с клиническими и/или эпидемиологическими данными, предполагающими инфицирование вирусами гриппа, в дополнение к антибиотикам рекомендуется назначение оселтамивира или занамивира .
*применение препарата после регистрации на территории РК

Таблица 10 — Рекомендации по эмпирической антимикробной терапии тяжелой ВП

КТ легких при пневмонии

Пневмония является серьезным инфекционно-вирусным заболеванием, которое поражает легкие. Вирусная пневмония является одним из типичных осложнений для коронавирусной инфекции 2019-nCoV (COVID-19). Поскольку некоторые виды вирусной пневмонии проходят бессимптомно, для выявления воспаления легких широко применяют визуализационные методы диагностики. Как правило, пневмонию замечают во время рентгена (нужно сделать боковую и прямую проекцию легких). Однако в некоторых случаях для подтверждения диагноза требуется прохождение компьютерной томографии легких.

Методы диагностики пневмонии

Существует два основных аппаратных метода диагностики пневмонии:

  • Рентген легких;
  • Компьютерная томография легких.

Магнитно-резонансная томография легких малоинформативна для обнаружения воспалительных поражений органов дыхания и чаще всего используется в качестве дополнительной формы обследования, если на рентгенологическом исследовании были выявлены опухолевые образования и необходимо понять степень инвазии новообразований в мягкие ткани зоны средостения. В такой ситуации врач назначает пациенту сделать МРТ легких с контрастом.

Рентген легких при пневмонии

Рентгенография является одним из самых распространенных методов первичного выявления различных заболеваний дыхательных путей и назначается гораздо чаще других видов обследования – магнитно-резонансной или компьютерной томографии. Рентгенография может быть обзорной в тех случаях, когда необходимо рассмотреть легкие в целом, или прицельной, когда исследуется фрагмент органа. Разновидностью рентгенографического исследования является обычная флюорография. В ходе нее изображение с рентгенографического аппарата фотографируется на пленку. Подобная диагностика является самой доступной для пациентов по причине ее дешевизны, но и самой неточной. Четкость флюорограмм в несколько раз меньше рентгеновских снимков и не позволяет выявить многих проблем легких.

В настоящее время более активно используется цифровой или четырёхсторонний рентген легких для диагностирования различных патологий бронхолегочной системы. По данным рентгенограмм врач в 80% случаев сможет сказать, есть ли признаки воспаления легких, однако четко и точно визуализировать очаги поражения сможет только компьютерная томография.

Компьютерная томография легких при пневмонии

КТ – это высокоинформативный метод изучения внутренних органов и тканей путем их послойного сканирования. Данные компьютерного томографа позволяют увидеть очаги поражения, которые имеют размер всего в один миллиметр. Это томографическое исследование дает возможность визуализировать мелкие детали за счет получения множественных срезов тканей органа. При диагностике врач может варьировать направление срезов и толщину шага сканирования в зависимости от характера легочной болезни.

Ткани в организме человека имеют разную плотность. Поэтому, когда рентгеновские лучи проходят через ткани, лучи ослабевают. Эти изменения тут же улавливаются чувствительными сенсорами, отправляются в компьютер, обрабатываются программами и выводятся на монитор в виде трехмерного изображения.

КТ исследование легких может проводиться в следующих режимах:

  • Непрерывный режим. Подразумевает выполнение всех срезов легкого при диагностике;
  • Дискретный режим. В этом случае срезы выполняются на большем расстоянии друг от друга;
  • Прицельный режим. Такой режим позволяет исследовать только определенную зону легкого.

Выбор режима обычно делает рентгенолог исходя из целей обследования.

Вид исследования Цена
МСКТ / КТ органов грудной клетки от 2500 руб.
МСКТ / КТ легких и бронхов от 2500 руб.
МСКТ / КТ органов грудной клетки с контрастом от 5500 руб.
МСКТ / КТ легких и бронхов с контрастом от 5500 руб.
КТ сосудов легих и грудной аорты с контрастом от 5700 руб.

КТ или МРТ легких при пневмонии — что лучше?

Чаще всего врач выявляет пневмонию у пациента после изучения результатов клинико-рентгенологических обследований. Если их бывает недостаточно для постановки диагноза, а также при наличии сомнений или малоинформативности данных, врач рекомендует пройти КТ диагностику. Стоит заметить, что рентген и КТ легких и бронхов – это разные рентгенологические методы диагностики. При сравнении снимков можно отметить их существенную разницу.

КТ легких Рентген легких

КТ легких однозначно обладает большей чувствительностью, и потому ее информативная точность намного выше. При помощи компьютерного томографа можно выявить даже незначительные отклонения за счет создания трехмерных изображений, которые на рентгене могут не отобразиться из-за наложения одних органов на другие. Такая диагностическая чувствительность очень важна при диагностике пневмонии на ранней стадии, когда есть очаги воспаления размером в 2-5 мм.

Однако не стоит забывать, что любое рентгенологическое исследование сопряжено с лучевой нагрузкой на пациента. Средняя доза облучения:

  • при рентгене легких 0,3 мЗв;
  • при КТ легки 3 мЗв.

С точки зрения безопасности рентгенография — это форма обследования с меньшей лучевой нагрузкой, поэтому именно ее, а не КТ, используют для первичного скринингового сканирования.

Запись в день обращения

+7 (812) 646-51-02

Запись на прием

Покажет ли КТ пневмонию?

Короткий ответ — да. КТ органов грудной клетки относится к инновационному и точному методу диагностики. Он широко применяется для выявления респираторных и вирусных заболеваний дыхательных органов. Чаще всего на компьютерную томографию пациента отправляют в следующих случаях:

  • Для выявления мелкоочаговых изменений;
  • Для распознавания всевозможных осложнений;
  • Для дифференциации с другими болезнями;
  • Для изучения терапевтического эффекта от интенсивного лечения противовирусными и противобактериальными препаратами.

Кроме того, врач обязательно направит пациента на КТ, если лечение не дает никакой динамики, и болезнь приобретает затяжной характер.

Мультиспиральная компьютерная томография легких позволяет четко выявить появление осложнений во время пневмонии. Благодаря снимкам медицинский специалист сможет увидеть пиоторакс, абсцедирование, ателектаз. Нередко КТ дает возможность не спутать воспаление легких с такими патологическими состояниями, как туберкулез, пневмокониоз, рак легких, саркоидоз. Таким образом, томография позволяет четко дифференцировать пневмонию от других болезней, выявить инфаркт-пневмонию, определить начавшуюся инфильтрацию. Все это позволяет вовремя назначить нужное лечение.

Проведение КТ легких

Компьютерная томография — не сложная процедура для пациента. Во-первых, она абсолютно безболезненная. Во-вторых, очень быстрая: 2-3 минуты. В-третьих, не требует от человека специальной подготовки. Все, что нужно сделать обследуемому, это записаться на проведение компьютерной томографии и прийти в назначенное время.

Перед процедурой исследуемому придется снять с себя все металлические предметы, включая украшения и другие аксессуары, что располагаются в зоне груди. После чего пациенту необходимо будет лечь на специальный стол и стараться оставаться в неподвижном состоянии. Что касается дыхания, то оно не окажет влияние на полученный снимок. Далее вокруг обследуемого начнет крутиться кольцо с рентген-трубкой.

Иногда врач может назначить КТ с применением контрастного вещества. С его помощью визуализация становится в разы выше. Врач сможет легко обнаружить участки воспаления и очаги новых кровеносных сосудов. Контраст вводится внутривенно непосредственно перед томографией. Однако сначала специалист проведет экспресс-тест на чувствительность к йодным компонентам состава.

Признаки пневмонии на КТ легких

Томограммы могут многое рассказать врачу. С их помощью специалист прочитает особенности течения болезни. К примеру, пневмококковые или стафилококковые процессы чаще всего поражают легкие в нижних долях. Если в них наблюдается инфильтрация, то она пропитывает легкие сублобарно. Такие образования склонны к распаду, а также провоцируют возникновение реактивного плеврита.

Если доктор замечает на снимке воздушные полости, в которых имеется небольшое количество жидкости, то он предполагает развитие кавернозной пневмонии.

Если все легкое поражено центролобулярными узлами, альвеолы становятся менее прозрачными, мягкотканные структуры начинают ветвиться, то скорее всего речь идет о микоплазменной инфильтрации.

Если врач отметил сегментарные пневмонические поражения, что расположились в верхней части легкого и быстро распространяются, то он констатирует легионеллезную патологию.

Вирусное воспаление легких имеет еле заметный легочный рисунок и наличие рассеянных ацинарных поражений.

Исходя из полученного снимка, врач безошибочно определит патологический процесс, что протекает в легочных тканях. При этом патология может носить не только очаговый, но и сегментарный характер. Процесс может быть сливным, долевым, а также тотальным.

Ограниченный процесс пневмонии просматривается в виде затемнения. Если легкое принимает пятнистый вид, значит в легких развились множественные очаги.

В том случае, если перибронхиальные инфильтраты находятся сразу в нескольких сегментах, и затем наблюдается их соединение, значит врач поставит диагноз сливной пневмонии.

Если пациент проходит лечение, и проведенная диагностика показывает рассасывание инфильтрации, которая идет от корней к периферии, тогда можно говорить о нормальном течении болезни и скорейшем выздоровлении.

В случае, если наблюдаются прикорневые изменения, есть смысл подозревать развитие раковой опухоли.

Когда происходят диффузные изменения, врач будет предполагать и выбирать патологию среди таких болезней, как альвеолит, силикоз, туберкулез, саркоидоз.

После того, как полученные на КТ диагностике снимки были изучены врачом, он подготовит заключение о процессах, происходящих в легких.

КТ легких при диагностике COVID-19

Стоит заметить, что КТ при подозрении на COVID-19 проводится не в поточном порядке. Этот метод диагностики применяют только в том случае, когда есть подозрения на развития вируса с осложнением. Обычно в ходе лечения осуществляют:

  • первичное обследование в день проявления тяжелых симптомов;
  • повторное обследование через 2–3 дня при недостижении требуемого терапевтического эффекта;
  • повторное обследование через 5–7 дней при отсутствии или улучшении динамики симптомов.

При проведении КТ ОГК к типичным рентгенологическим проявлениям вирусной пневмонии (в том числе COVID-19) относятся:

  • многочисленные уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла» преимущественно округлой формы различной протяженности с/без консолидации;
  • периферическая мультилобарная локализация;
  • двусторонние поражения легких;
  • участки консолидации, перилобулярные уплотнения;
  • симптом воздушной бронхограммы.

Вирусная пневмония, вызванная COVID-19, не имеет специфических признаков на КТ-изображениях. Только данные томографии в сочетании с лабораторными исследованиями дают возможность определить точное происхождение воспалительного процесса в легких, выявить осложнения и определиться с правильным курсом лечения.

Дополнительная информация

Параканкрозной (перифокальной) называют пневмонию, которая развивается в тканях легких вокруг злокачественного новообразования – рака (карциномы) легкого.

Рак легких является наиболее распространенным онкологическим заболеванием в мире.

По данным ВОЗ, карцинома легкого занимает лидирующую позицию в структуре заболеваемости населения злокачественными новообразованиями. По данным разных авторов, от 15 до 50% случаев рака легкого осложняется воспалением легочной паренхимы с обязательным вовлечением в патологический процесс альвеол.

Причины возникновения параканкрозной пневмонии

Соотношение мужчин и женщин в структуре заболеваемости раком легких составляет 6:1. Соответственно, частота заболеваемости параканкрозной пневмонией среди мужчин в разы превышает таковую среди женщин.

Параканкрозная пневмония является осложнением карциномы легких. В свою очередь, рак значительно усугубляет течение воспалительного процесса в легких.

Возбудителями параканкрозной пневмонии чаще всего являются пневмококки, реже – клебсиеллы, вирусы, микоплазмы, хламидии, легионеллы. Раковая опухоль угнетает местный иммунитет, поэтому вокруг новообразования создаются условия, благоприятные для развития патогенных и условно-патогенных микроорганизмов.

Рак

Микроорганизмы в процессе своей жизнедеятельности вырабатывают токсины, которые ухудшают микроциркуляцию в тканях легких, нарушают проводимость нервных импульсов по нервам, регулирующим дренажную функцию бронхов, вызывают некроз легочной ткани. В результате в просвете альвеол скапливается воспалительное содержимое, в котором обнаруживаются слущенный легочный эпителий, микроорганизмы, лейкоциты.

Еще одним из механизмов развития перифокального воспаления легких является механическое закупоривание (обтурация) просвета бронхов распадающейся раковой опухолью или вследствие ее прорастания в их просвет. В результате этого выведение мокроты из легких становится невозможным – в альвеолах скапливается экссудат.

К факторам риска, которые способствуют развитию параканкрозной пневмонии, относятся:

  • курение пациента,
  • злоупотребление алкоголем,
  • работа во вредных условиях труда (на сквозняке, во влажных и прохладных помещениях, с вредными производственными газами),
  • аспирация жидкостями (желудочным соком, рвотными массами, кровью),
  • заболевания системы крови,
  • наличие хронических заболеваний органов дыхания,
  • сердечно-сосудистые патологии, протекающие с застоем в малом круге кровообращения.

Эти факторы приводят к закупориванию или уменьшению просвета бронхов, нарушению микроциркуляции в тканях легких, снижению бронхопульмонального и общего иммунитета пациента.

Клиника и диагностика перифокального воспаления легких

Если на момент возникновения пневмонии известно о наличии у больного рака легкого, то диагностика параканкрозной пневмонии не составляет труда. Если же онкологический диагноз пациенту не поставлен, то такую пневмонию очень трудно отличить от других видов воспаления легких.

Основными клиническими проявлениями перифокального воспаления легких являются:

  • внезапное повышение температуры,
  • боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании,
  • одышка,
  • кашель,
  • выделение гнойной мокроты с прожилками крови,
  • интоксикационный синдром (слабость, озноб, тошнота, головные боли, отсутствие аппетита).

При перкуссии над очагом поражения определяется тупой звук, а при аускультации – хрипы, крепитация.

Лабораторные анализы крови выявляют признаки острого воспаления (повышение количества лейкоцитов, сдвиг лейкоформулы влево, повышение СОЭ).

Рентгенологическая картина обнаруживает участок затемнения, что без особой онкологической настороженности врача-рентгенолога может трактоваться как очаг воспаления.

Заподозрить, что у пациента имеет место пневмония на фоне карциномы легких, можно лишь детально узнав его анамнез (историю болезни). На рак легких у больного, особенно у мужчины, старше 40 лет, могут указывать симптомы, появившиеся до начала пневмонии (за несколько месяцев или лет):

  • упорный кашель,
  • изменение голоса,
  • необъяснимые повышения температуры тела,
  • боли в грудной клетке, особенно той же локализации, что и при пневмонии,
  • похудание вплоть до истощения,
  • кровь в мокроте.

Для параканкрозной пневмонии характерно одновременное появление болей в грудной клетке и повышение температуры. Настораживающим симптомом для перифокального воспаления легких является кровь в мокроте (&#171,ржавая&#187, мокрота), которая появилась сразу же при первых признаках пневмонии.

Иногда удается обнаружить раковые клетки при проведении микроскопии мазка мокроты. Раковые клетки в мокроте определяют у 50-80% пациентов с центральной карциномой. При периферическом расположении новообразования вероятность их обнаружения в мокроте уменьшается до 30-50%.

При малейшем подозрении на наличие карциномы легких у пациента с признаками легочного воспаления, требуется проведение дополнительных, более точных диагностических методов. Основными методами диагностики, которые используются для дифференциального диагноза непараканкрозных пневмоний с параканкрозной, являются:

  1. Рентгенография органов грудной клетки в нескольких проекциях.
  2. Бронхография.
  3. Бронхоскопия с биопсией.
  4. Компьютерная томография.
  5. Диагностическая торакотомия.
  6. Пункция плевральной полости.

Одной из главных отличительных особенностей параканкрозного воспаления является отсутствие уменьшения рентгенологических признаков и клинического эффекта на фоне проводимой антибактериальной терапии.

Лечение параканкрозной пневмонии

Лечением параканкрозной пневмонии должны заниматься совместно терапевты (пульмонологи) и онкологи. Тактика лечения перифокального воспаления легких очень отличается от лечения других видов пневмоний. Она включает мероприятия, направленные на лечение собственно злокачественного новообразования, а также на лечение воспаления легких.

Консервативная терапия пневмонии включает:

  • антибиотикотерапию,
  • патогенетическое лечение,
  • детоксикационное лечение,
  • симптоматическую терапию,
  • иммуностимулирующее лечение,
  • немедикаментозные методы (физиотерапию, ЛФК).

Антибиотикотерапия, несмотря на ее малоэффективность при этом виде пневмонии, назначается с целью ограничения воспалительного процесса. В начале заболевания назначаются антибиотики широкого спектра действия, после получения результатов бактериологического исследования мокроты – антибиотики, к которым чувствительны возбудители пневмонии.

В основе патогенетической терапии лежит назначение препаратов, улучшающих дренажную функцию бронхов и способствующих отхождению мокроты. При необходимости проводят лечебную бронхоскопию.

Детоксикационное лечение направлено на уменьшение признаков интоксикации, которая развивается как вследствие острой пневмонии, так и вследствие отравления организма продуктами жизнедеятельности раковых клеток. Детоксикационная терапия проводится путем массивных инфузий на фоне контролируемого диуреза, то есть совместно с мочегонными препаратами. При необходимости проводятся гемосорбция, плазмаферез и другие аппаратные процедуры.

При неэффективности консервативной терапии прибегают к хирургическому лечению. В зависимости от размера опухоли, стадии онкологического процесса, его распространенности и наличия метастазов операции могут быть паллиативными (в случаях распада опухоли с отдаленным метастазированием) или радикальными (удаление легкого с опухолью вместе с регионарными лимфоузлами).

Прогнозы при параканкрозной пневмонии неблагоприятны. Появление перифокального воспаления легких является плохим прогностическим признаком рака легкого, поскольку свидетельствует о нарушении жизненно важной функции организма – дыхания.

Прогноз для больного может быть относительно благоприятным лишь при небольших размерах опухоли, отсутствии ее метастазирования и своевременно проведенном лечении онкологической патологии, которая и служит основной причиной возникновения параканкрозной пневмонии.